Por: Dr. André M. Murad. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFMG
VAMOS COM CUIDADO COM ESSE “REDUCIONISMO EPIDEMIOLÓGICO”: INFECÇÕES POR CORONAVÍRUS PODEM SER MUITO MAIS PREOCUPANTES QUE UM “RESFRIADO COMUM”, COMO TEM SIDO DIVULGADO
Os coronavírus humanos (HCoVs) são há muito considerados patógenos irrelevantes, causando o “resfriado comum” em pessoas saudáveis. No entanto, no século XXI, 2 HCoVs altamente patogênicos – coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) e coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) – emergiram de reservatórios de animais para causar epidemias globais com alarmante morbidade e mortalidade. Em dezembro de 2019, outro HCOV patogênico, o novo coronavírus de 2019 (2019-nCoV), foi reconhecido em Wuhan, China, e causou doenças graves e morte. O escopo e o efeito final desse surto não são claros no momento, pois a situação está evoluindo rapidamente.
O que são Coronavírus?
Os coronavírus são vírus de RNA grandes, envelopados e de fita positiva que podem ser divididos em quatro gêneros: alfa, beta, delta e gama, dos quais os CoVs alfa e beta infectam seres humanos. Quatro HCoVs (HCoV 229E, NL63, OC43 e HKU1) são endêmicas em todo o mundo e representam 10% a 30% das infecções do trato respiratório superior em adultos. Os coronavírus são ecologicamente diversos, com a maior variedade observada em morcegos, sugerindo que eles são os reservatórios de muitos desses vírus. Os mamíferos peridomésticos podem servir como hospedeiros intermediários, facilitando eventos de recombinação e mutação com expansão da diversidade genética.
A glicoproteína do pico da superfície (S) é crítica para a ligação dos receptores das células hospedeiras e acredita-se que represente um determinante chave da restrição do intervalo do hospedeiro. Até recentemente, os HCoVs recebiam relativamente pouca atenção devido a seus fenótipos leves em humanos. Isso mudou em 2002, quando foram descritos casos de pneumonia atípica grave na província de Guangdong, na China, causando preocupação mundial à medida que a doença se espalhou por viagens internacionais para mais de duas dúzias de países. A nova doença ficou conhecida como síndrome respiratória aguda grave (SARS), e um beta-HCoV, chamado SARS-CoV, foi identificado como o agente causador.
Os primeiros casos
Como os primeiros casos compartilhavam uma história de contato humano-animal nos mercados de jogos ao vivo, suspeitava-se fortemente da transmissão zoonótica do vírus. Pensou-se inicialmente que as civetas das palmeiras e os cães-guaxinins eram os reservatórios dos animais; no entanto, à medida que mais dados de sequência viral se tornaram disponíveis, surgiu um consenso de que os morcegos eram os hospedeiros naturais.
Os sintomas comuns da SARS incluem febre, tosse, dispnéia e diarréia ocasionalmente aquosa. Dos pacientes infectados, 20% a 30% necessitaram de ventilação mecânica e 10% morreram, com taxas de mortalidade mais altas em pacientes idosos e com comorbidades médicas. A transmissão de humano para humano foi documentada, principalmente em instituições de saúde. Essa disseminação nosocomial pode ser explicada pela virologia básica: o receptor humano predominante da glicoproteína SARS S, enzima conversora de angiotensina humana (ACE2), é encontrado principalmente no trato respiratório inferior, e não nas vias aéreas superiores.
A distribuição de receptores pode ser responsável pela escassez de sintomas do trato respiratório superior e pela descoberta de que o pico de derramamento viral ocorreu tardiamente (± 10 dias) na doença quando os indivíduos já estavam hospitalizados. Os cuidados com a SARS frequentemente exigiam procedimentos de geração de aerossóis, como a intubação, que também podem ter contribuído para a disseminação nosocomial importante.
Eventos de transmissão
Vários eventos importantes de transmissão ocorreram na comunidade, como o bem caracterizado mini-surto no Hotel Metropole em Hong Kong, de onde os clientes infectados viajaram e espalharam a SARS internacionalmente. Outro surto ocorreu no complexo habitacional Amoy Gardens, onde mais de 300 moradores foram infectados, fornecendo evidências de que a transmissão aérea de SARS-CoV às vezes pode ocorrer. Quase 20 anos depois, os fatores associados à transmissão de SARS-CoV, variando de auto- a transmissão limitada de animal para humano a eventos de superespalhadores humanos permanece pouco compreendida.
Em última análise, medidas clássicas de saúde pública encerraram a pandemia da SARS, mas não antes de 8098 indivíduos serem infectados e 774 morrerem. A pandemia custou à economia global entre 30 e 100 bilhões de dólares americanos.1 A SARS-CoV demonstrou que os CoVs animais poderiam saltar barreira das espécies, expandindo assim a percepção de ameaças pandêmicas.
Transmissão Zoonótica
Em 2012, outro beta-CoV altamente patogênico fez a espécie saltar quando a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) foi reconhecida e a MERS-CoV foi identificada no escarro de um homem saudita que morreu de insuficiência respiratória. Ao contrário do SARS-CoV, que rapidamente espalhado por todo o mundo e foi contido e eliminado em uma ordem relativamente curta, o MERS ardeu, caracterizado por transmissão zoonótica esporádica e cadeias limitadas de propagação humana.
O MERS-CoV ainda não sustentou a disseminação da comunidade; em vez disso, causou eventos explosivos de transmissão hospitalar, em alguns casos vinculados a um único superespalheiro, que são devastadores para os sistemas de saúde. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em novembro de 2019, o MERS-CoV causou um total de 2494 casos e 858 mortes, a maioria na Arábia Saudita. Presume-se que o reservatório natural do MERS-CoV seja morcego, mas os eventos de transmissão humana foram atribuídos principalmente a um hospedeiro intermediário, o camelo dromedário.
O MERS E A SARS
O MERS compartilha muitos aspectos clínicos da SARS, como pneumonia atípica grave, mas as principais diferenças são evidentes. Pacientes com MERS apresentam sintomas gastrointestinais proeminentes e frequentemente insuficiência renal aguda, provavelmente explicada pela ligação da glicoproteína MERS-CoV S à dipeptidil peptidase 4 (DPP4), presente nas vias aéreas inferiores, bem como no trato gastrointestinal e nos rins. O MERS necessita de ventilação mecânica em 50% a 89% dos pacientes e tem uma taxa de mortalidade de casos de 36%!
Embora a trajetória desse surto seja impossível de ser prevista, a resposta efetiva requer uma ação imediata do ponto de vista das estratégias clássicas de saúde pública até o desenvolvimento e a implementação oportuna de contramedidas eficazes. O surgimento de mais um surto de doença humana causado por um patógeno de uma família viral anteriormente considerado relativamente benigno ressalta o desafio perpétuo das doenças infecciosas emergentes e a importância da preparação sustentada.
Adicionalmente, informações epidemiológicas recentes vindas da Ásia são preocupantes: 14% dos pacientes com coronavírus recuperados em Guangdong, na China, tiveram um novo teste positivo para a presença viral no sangue e também nas fezes. Um teste positivo sugere que os pacientes recuperados ainda podem transmitir o vírus, acrescentando complexidade aos esforços para controlar o surto. Esses achados apontam para uma aparente “cronificação” da doença, além de ser um mau sinal para a eficácia de uma eventual vacina.
“ Coronavirus Infections—More Than Just the Common Cold”
